נשירת שיער, הינה תופעה המופיעה הן אצל גברים והן אצל נשים. תופעת ההתקרחות שונה אצל גברים ונשים. כ-80% מן הגברים מתקרחים בגיל מסויים. כ-25% מכלל הנשים מתחת לגיל 40 חוות הידללות בשיער, לעומת 50% מהנשים שמעל גיל 40 מאבדות שיער באופן משמעותי (1). ישנן סיבות שגורמות לנשירת שיער ואם לא מטפלים עלולים להגיע להתדלדלות רצינית בשיער ואפילו למצב של התקרחות.

מגיל 50 ניתן לראות אצל נשים התדלדלות של השיער. ידיעת הצורות השונות של התדלדלות השיער המופיעות אצל נשים מבוגרות, מאפשרת לנו לתת את האבחון הנכון ולאחר מכן לברר את הסיבות הרבות שגרמו להתדלדלות השיער.

מהי התקרחות נשית

התקרחות נשית, Female Pattern Alopecia or Female Pattern Hair Loss (FPHL), הינה צורה של נשירת שיער בה יש ירידה של ייצור השיער שיכולה להביא למצב של התקרחות.

התקרחות נשית היא יותר תכונה מאשר מחלה, והיא נוצרת בעיקר בגלל הגורם הגנטי. התקרחות נשים נגרמת עקב עודף של אנדרוגנים בעקבות שיבוש אנדוקריני – רוב הנשים שסובלות מהתקרחות נשית מספרות על התדלדלות הדרגתית של השיער שנמשכת שנים רבות (2). התדלדלות השיער יכולה להתחיל לאחר גיל ההתבגרות. ישנן נשים שהתופעה מתחילה אצלן בין גיל 40-20 ונגרמת עקב שיבוש הורמונלי כמו הפסקת גלולות למניעת הריון או לאחר לידה.

לעיתים יש סיפור של נשירה פתאומית שגורמת להתדלדלות מסיבית של השיער בקרקפת, אך לרוב תופעת ההתקרחות הנשית היא מאד איטית, מחמירה בגיל המעבר ונמשכת לאחר מכן. ישנם מקרים בהם ההתקרחות מתחילה 3 חודשים לאחר לידה, לאור שינוי הורמונלי דראסטי שכנראה גורם לשיבוש ומפעיל את המנגנון הגנטי. בבדיקת הקרקפת ניתן לראות התדלדלות במרכז הקרקפת ובאזור הפדחת. ישנן נשים שההתדלדלות מופיעה בעיקר באזור יחסית קטן בחלק הפרונטן פריאטלי (קדמת הראש), כאשר הקו הקדמי נשמר ולאחריו מתחילה ההתדלדלות – זוהי תופעה טיפוסית של התקרחות נשית.

ישנם מקרים שההתקרחות היא באזור הטמפורלי (מפרצים) ובמקרה זה מדובר על התקרחות נשית בצורת התקרחות גברית טיפוסית, אבל זה לא אומר שלאשה תהיה קרחת, היות ובד"כ אצל נשים יש התדלדלות אך לא מגיעות להתקרחות מלאה כמו הגברים. במקרים הללו, מאד חשוב לבצע בדיקת אנמנזה, בדיקת השיער ובדיקות מעבדה הכוללות בדיקות אנדוקריניות אם יש הפרעות במחזור, שיעור יתר או אקנה, ולאחרונה ניתן גם לבצע בדיקה גנטית שבאמצעותה ניתן לודא האם האשה נושאת את גן ההתקרחות.

 נשירת שיער אצל נשים – סולם לודוויג

באמצעות סולם לודוויג המאפיין שלבים שונים בתהליך ההתקרחות, ניתן לתאר את אבדן השיער אצל נשים:

  • דרגה ראשונה – השכיחה ביותר, כאשר מרכז הקרקפת דליל משיער וקו השיער הראשון נשמר.
  • דרגה שניה – כמו בדרגה ראשונה רק התדלדלות משמעותית יותר.
  • דרגה שלישית – הנדירה ביותר, התקרחות כמעט מלאה כשקו השיער הראשון בכל זאת נשמר.

לתיאור אובדן השיער אצל נשים קיים סולם אחר המאפיין שלבים שונים בתהליך ההתקרחות – סולם לודוויג:

סולם לודוויג - התקרחות נשית

סולם לודוויג – התקרחות נשית

כמו אצל גברים, FPHL שלב האנגן (צמיחה) הוא קצר ושלב הקטגן (מנוחה) ארוך יותר וזה מביא להקטנה של עובי השיער ובנוסף התכווצות של שורש השיער, מה שגורם לשיער להיות דק, שברירי יותר ופלומתי יותר , ובעקבות זה השיער צומח מס' ס"מ ולא צומח יותר.

ידוע כי ההורמון DHT (דיהידרוטסטוסטרון) הוא הגורם העיקרי להתקרחות גנטית הן גברית והן נשית. המעבר מטסטוסטרון ל-DHT נוצר ע"י אנזים בשם 5 אלפא רדוקטאז. ישנם באנזים זה מספר מאפיינים: type1 המשפיע בעיקר על העור ו-type2 המשפיע בעיקר על הערמונית ועל השיער (3). עד שלב גיל המעבר כמויות הטסטוסטרון וה-DHT בגופן של הנשים נמוכות משמעותית לעומת כמות ההורמון הנשי אסטרוגן המנטרל אותם. בגיל המעבר ישנה ירידה חדה ברמת האסטרוגן, ובכך נחשפות גם הנשים להשפעה ההרסנית של ה-DHT על זקיקי השיער. בגיל המעבר ההשפעה היא לא רק על שיער הקרקפת, אלא יכולות להופיע גם שערות בסנטר, פחות שערות בבית השחי וברגלים (כמעט אין צורך להתגלח) ובנוסף ישנה התדלדלות של השיער בערווה. סיבה נוספת לנשירת שיער אצל נשים היא מזג האוויר, בעיקר בסתיו עונה בה קיימת נשירה מאחר וכנראה בעונת מעבר זו יש יותר הפרשה של ההורמון הגברי, "עונת השלכת".

הקשר של אנדרוגנים עם התקרחות נשית עוד לא ברור כל כך כמו אצל הגברים. לעומת זאת, מדענים שונים ציינו שנשים עם נשירת שיער הן בעלות רמת טסטוסטרון גבוהה לעומת נשים שלא סובלות מנשירת שיער.

Futterrveit עקב אחרי 109 נשים עם נשירת שיער ומצא כי ל-38,5% מהנשים היתה תופעה קלינית או מעבדתית של עודף אנדרוגן (4). במאמר אחר נכתב כי נבדקו 187 נשים עם נשירת שיער, ומצאו כי ל- 67% מהנשים היו שינויים הורמונליים בבדיקות ול-84% מהנשים היה גם שיעור יתר (5).

במאמר נוסף שנכתב , נאמר כי נבדקו 89 נשים עם נשירת שיער שעברו סונר בבטן התחתונה, ונמצא כי 67% מהן סובלות משחלות פוליציסטיות (PCO), בהשוואה ל-27% של נשים מתוך 73 נבדקות ללא נשירת שיער שסבלו מכך (6). לעומת זאת, ישנם מחקרים אחרים שלא מצאו בהם רמות גבוהות של אנדרוגן אצל נשים עם FPHL (7).

Venning and Dagber מדווחים על נשירת שיער אצל 87% של נשים לפני גיל המעבר (8).

 

התקרחות נשית (androgenetic alopecia)

אורנטריך ב-1960 (9) תיאר לראשונה את ההתקרחות הנשית הגנטית והמילטון דיווח על ההשפעה הגנטית על האנדרוגנים הגורמת לזקיק השיער להפוך לדק יותר וקטן יותר (10).  לנשים יש פחות רמות של אנדרוגנים לעומת גברים – לנשים רמות גבוהות יותר של ארומטז, אנזים אשר מעביר את הטסטוסטרון לאסטרוגן, ולאסטרוגן אין השפעה שלילית על השיער (11) (12).

 

טלגון אפלוביום (Telogen effluvium)

Kligman תיאר לראשונה ב-1961 נשירת שיער מעבר לנורמה (13) – במאמר הוא מסביר איך מתח נפשי יכול להשפיע על זקיק השיער וגורם לשלב האנוגן להתקצר כך שהשיער עובר לשלב הטלוגן מאוחר יותר. Whiting תיאר את השלב הכרוני של טלוגן אפלוביום (14). טלובן אפלובוים מתבטא ע"י נשירה מכל הראש ו-Pull Test חיובי. בד"כ לנשירת שיער חריפה יש סיבה והיא נמשכת בין 6 – 3 חודשים. במידה וחולפים יותר מ-6 חודשים מדובר על נשירה כרונית. הסיבות לנשירת שיער אצל נשים רבות כגון: חום גבוה, לאחר ניתוחים, ירידה במשקל, הפרעות בבלוטת המגן, דיאטה חריפה, תרופות, אנמיה, חוסר ברזל ונשירה לאחר לידה.

האבחון אצל נשים, לעתים, הרבה יותר קשה מאשר אצל גברים, מאחר וידוע כי 98% ממקרי ההתקרחות אצל הגברים הינם על רקע גנטי הורמונלי. המקרה הקלאסי ביותר בו קשה לבצע איבחון, זה אצל אשה עם נשירת שיער מסיבית כרונית (Chronic telogen efluvium ) , הצפיפות נראית נורמלית וכל הבדיקות תקינות.

אצל 60% מהנשים הללו נראים סימנים היסטולוגיים של התחלה של התקרחות נשית FPHL (15).

במקרה של חשד ל-FPHL יש צורך לבצע 2 ביופסיות: אחת רוחבית ואחת אורכית, מומלץ להשתמש ב-PUNCH מס' 4. בבדיקה היסטולוגית מופיע חוסר של שערות טרמינליות, ירידה של היחס בין שערות אנגן לטלוגן (היחס הנורמלי הוא 7:1 לטובת שערות באנגן). ב-FPHL היחס הוא 2:1 לטובת האנגן. בנוסף ניתן לראות תסנין לימפוציטרי מסביב לזקיק וגם הקטנה של עובי השיער. כמו כן חשוב לבצע בדיקות מעבדה כגון: ס.ד., ברזל, פריטין, טרנספרין, VDRL, ANA, TSH, אבץ וויטמין B12.

 טיפול – ישנם טיפולים שונים לנשים עם FPHL:

 

מינוקסידיל

מינוקסידיל הנה תרופה שקיבלה אישור לטיפול ביתר לחץ דם בשנות ה-70. מאז גילו שתופעת הלוואי של המינוקסידיל הנה שיעור יתר בכל חלקי הגוף כולל הקרקפת (16). בשנות ה-80 חברת UPJOHN ייצרה תמיסת מינוקסידיל בריכוז של 2% ורק ב-1993 FDA מאשרת שימוש של מינוקסידיל בריכוז של 5% אצל גברים כשהמינון המומלץ הוא 1 מ"ל פעמיים ביום.

עד היום לא ידוע בדיוק מנגנון הפעולה של המינוקסידיל הגורם לצמיחת השיער (17). ידוע כי התרופה מרחיבה את כלי הדם ופותחת את ה-ATP-Sensitive Potassium Chanels. מחקרים שונים הוכיחו את היעילות של מינוקסידיל (18, 19). במחקרים ראו כי ל-60% מהמטופלים היה שיפור בשימוש עם מינוקסידיל 5%, 40% עם מינוקסידיל 2% ו-23% עם תרופה דמה (Placebo). בד"כ לוקח לפחות 16 שבועות כדי להתחיל לראות תוצאות והתרופה יעילה כל זמן שמשתמשים בה – ברגע שמפסיקים את הטיפול, השיער שצמח עקב התרופה נושר.

 קיימת אפשרות להזריק מינוקסידיל בצורת מזוטרפיה – יש לי ניסיון של 6 שנים וניתן לקבל תוצאות טובות יותר ממריחה בלבד של המינוקסידיל – עוד לא פורסמו התוצאות הסופיות.

 

טיפולים אנטי אנדרוגנים

  1. פינסטריד או דוטסטריד – תרופות אלה ניתן לתת לנשים לאחר גיל המעבר או לנשים שלוקחות גלולות למניעת הריון. התרופות לא ניתנות לנשים שיכולות להכנס להריון היות והן עלולות לדכא את התפתחות אברי המין של עובר זכרי. למרות שמחקר Donble Blind לא הוכיח יעילות של הפינסטריד אצל נשים לאחר גיל המעבר (20), מאמרים אחרונים מדברים על יעילות של דוטסטריד ואפילו גם של פינסטריד (21),(22),(23).
  2. Cyproterone Acetate (Androcur) (25 -50 מ"ג) – אנטי אנדרוגן שמומלץ לתת ב-10 ימים הראשונים של המחזור. הטיפול ניתן לנשים עם היפראנגרוגניסם והוא ניתן יחד עם אסטרוגנים או גלולות למניעת הריון. כמו כן, ניתן לתת לנשים עם PCO שסובלות מאקנה או מסימנים של התקרחות. ניתן לטפל באנדרוקור יחד עם גלולות דיאנה ובנוסף עם מינוקסידיל 5%.
  3. ספירונולקטון – בעבודה של Sinclair (24) הוא טיפל ב-40 נשים הסובלות מנשירה באמצעות ספירונולקטון 2000 מ"ג ליום ועוד 40 נשים טופלו באמצעות ציפרוסטרון. לא היה הבדל בין שני הטיפולים, אבל אצל 44% מהנשים (80/35) שטופלו היתה צמיחה של שיער ו-44% (80/35) לא היה כל שינוי ואצל 12% (80/10) המשיכה הנשירה. לכן ניתן לתת תרופה זו לנשים עם נשירת שיער מעל חודשיים.

 טיפול כירורגי

במקרים של FPHL, יש אפשרות לשקול ביצוע השתלת שיער. אצל נשים לפעמים לא ניתן לבצע השתלת שיער עקב:

  • אזור דליל של שיער טיפוסי באזור הקדמי, אבל לא מספיק דליל כדי לבצע השתלה (עלול לפגוע בשיער הקיים)
  • שיער שהאזור התורם גם דליל כמו מקדימה ולכן אין מספיק שיער לתרומה.

במידה ומבצעים השתלה ישנם מקרים שלאחר ההשתלה יש נשירה מסוימת של השערות הקיימות והפציינטית נשארת לתקופה של 3-2 חודשים עם פחות שערות מלפני ההשתלה, עד שהשיער המושתל מתחיל לצמוח ואף השיער שנשר.

 טיפולים קוסמטיים

  1. ניתן להשתמש באבקה בשם Toppik שמיוצרת בצבעים שונים. מדובר בדרך להסוות את האיזור הדליל או הקירח ע"י סיבים שמכילים קרטין הנתפסים בשיער באמצעות חשמל סטטי ומכסים את האזור הדליל ונותנים נפח נוסף.
  2. אופציה אחרת היא תוספת שיער – החיסרון באפשרות זו הוא שהתוספת מודבקת לקרקפת באמצעות דבק העלול לגרום לנזק בעור הקרקפת עקב שימוש ממושך.
  3.  גם האופציה של שזירת שיער אינה מומלצת היות וקשירת השיער לתוספת גורם לתלישת השיער ולתופעת התקרחות נשית ולעתים נגרם נזק בלתי הפיך והשיער לא צומח יותר.

References / ביבליוגרפיה

  1. Norwood OT. Incidence of female androgenetic alopecia Dermatol Surg. 2001;27:53-54
  2. Ludwig E. Classification of the types of androgenetic alopecia ( common baldness) occurring in the female sex. Br J Dermatology 1977;97(3) 247-254.
  3. Thigpen AE, Silver RI. Tissue distribution and ontogeny of steroid 5 alpha-reductase isozyme expression J Clin Invest 1993;92(2),903-910.
  4. Futterweit AE, Dunaif A. The prevalence of hyperandrogenismo in 109 consecutives female patients with diffuse alopecia. J Am Ac Dermatol 1988;19:831-836.
  5. Vexiau P. Role of androgens in female pattern androgenetica alopecia, either alone or associated with other symptoms of hyperandrogenismo. Arch. Dermatol Res. 2000;292(12):598-604.
  6. Cela E, Robertson C. Prevalence of polycystic ovaries in women with androgenic alopecia.Eur A. Endocrinol. 2003;149:439-442.
  7. Schmidt JB. Lindmaier A. Hormone studies in female with androgenetica hair loss. Gynecol Obstet. Invest. 1991;31:235-239.
  8. Venning NA, Dawber RPR. Patterned androgenetic alopecia in women. J.Am. Acad Dermatol, 1988.18:1073-7.
  9. Orentreich.N. Pathogenesis of alopecia. J. Cosmetic Chemists 1960;11;479-99
  10. Hamilton J.B. Male hormone stimulation is prerequisite and an incitant in common baldness. Am. J. Anat.1942;71:451-80
  11. Kaufman KD. Androgen metabolism as it affects hair growth in androgenetic alopecia. Dermatolog. Clin 1996;14:697-711.
  12. Sawara ME. Price VH. Different levels of 5a reductase type I and II aromatase and androgen receptor in hair follicles of women and men with androgenetic alopecia. J. Invest. Dermatol. 1997;109:296-300.
  13. Kligman AM. Pathologic dynamic of human hair loss. Arch Dermatol. 1961;83;175-98.
  14. Whiting D. Chronic telogen effluvium: Increased scalp hair shedding in middle-aged women. J. Am Acad Dermatol. 1996;35:899-906.
  15. Sinclair R.,Jolley D. The reliability of horizontally sectioned scalp biopsies in the diagnostic of chronic diffuse telogen hair loss in women. J Am Acad Dermatol. 2004;51:189-199
  16. Zappacosta AR. Reversal of baldness in patient receiving minoxidil for hypertension. N Engl J Med 1980;303(25):1480-1481.
  17. Messenger AG, Rundegreen J. Minoxidil: mechanisms of action on hair growth. Br J Dermatol 2004;150(2):186-194.
  18. Price V, Menefee E., Strauss PC. Changes in hair weightband hair count in men with androgenetic alopecia, after application of 5% andd 2% minoxidil, placebo or no treatment. J Am Acad Dermatol. 1999;41:717-721.
  19. Olsen EA., Dunlap FE., Funicella T. A randomized clinical trial with 5% topical minoxidil versus 2% topical minoxidil and placebo in the treatment of androgenetic alopecia in men. J Am Acad Dermatol.1990;22(4):643-646.
  20. Price V. Clinical trials of oral finasteride. En: Camacho F, Randall VA, Price V. Hair and its disorders. Maritn. Dunitz Ltd Londres 2000.
  21. Thai K. Sinclair RD. Finasteride for female androgenetic alopecia. Br J Dermatol 2002;147:812.
  22. Kohler C, Tschumi K. Efect of finasteride 5 mg ( Proscar) on acne and alopecia in female patients with normal serum levels of free testosterone. Ginecol Endocrinol 2007;23:142-145.
  23. Olszwska M, Rudnicka L. Effective treatment of female androgenic alopecia with dutasteride. J Drugs Dermatol. 2005;4:637-40
  24. Sinclair, Wewerinke M. Jolley D. treatment of Female Pattern hair loss with oral antiandrogens B1 J. Dermatol 2005;125:466-73
הדפס עמוד זה הדפס עמוד זה